医院社保报销制度及流程(医院社保报销制度及流程图片)

币圈问答阅读 3 2023-05-05 15:02:54

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在国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中，职工医疗保险是由用人单位和职工个人按比例缴纳，单位缴费部分计入医疗统筹基金，职工个人缴纳的部分划入个人账户。这就是基本医疗保险实行两个账户管理的模式。

职工个人缴费部分，主要是划入个人账户，医疗保险的个人账户主要支付的是职工看病就医的普通门诊费用，包括职工个人到定点的药店去买药的费用，到医院门诊看病所产生的费用等，同时医保个人账户资金还可以用于自己住院时，支付起付标准的费用，起付标准以上，最高支付限额以下，由医保基金支付以外的费用，就是我们平常所说的报销比例之外需要个人自付的费用。

我国的城镇职工基本医疗保险，是从1999年才开始实施并逐步建立的，很多地方制定医疗保险的实施办法是在2002年以后，并经历了县级统筹、地市级城市统筹等过程。按照国发（1998）44号文件的规定，医疗保险的两个账户中，医疗统筹基金账户主要是负责参保人的住院费用和特殊门诊疾病的费用等。

职工医疗保险是采取国家、用人单位和职工个人共同筹资的一种方式，是按照收支平衡、略有结余的原则来制定当年的缴费标准。鼓励职工在生病就医时，采用小病小医、先门诊后住院、分级治疗、逐级转诊等模式，医疗保险基金重点是保障参保人相关的重大疾病费用，所以被称为基本医疗保险，而不是医疗保险。

这里之所以要加上基本二字，主要的目的就是保基本，所谓保基本就是解决的参保人看病就医的基本医疗费用，除了医保基金支付部分以外，个人也需要一部分承担一部分费用，这就是保基本的内涵。

为了杜绝小病大医，越级就医，基本医疗保险基金在职工住院费用的支付、特殊门诊疾病费用的支付等，都会设计一个起付标准。起付标准按照最通俗的解释就是门槛费，也就是要达到这个门槛以上的费用，合规的医疗费用才会由医保基金来支付，换句话说才能由医保基金来报销住院费用，或是特殊门诊费用等。

设立起付标准的目的，就是设置一定的住院门槛，防止医疗基金被小病占用，防止滥用医保基金支付渠道和骗取医保基金。比如一个小感冒，本身利用个人账户资金买点感冒药就可以解决的，但有的人为了报销医疗费，就跑到医院去住院，结果花了几百元甚至上千元，这样就可能导致哪些真正患了重大疾病的人，因为医疗基金不足而无法保障。

再比如一般普通疾病，本来在乡镇医院或是一级医院住院就能治疗的疾病，很多人不信任乡镇医院或是一级医院，自行到三甲医院去住院或是治疗，没有通过逐级转诊的方式，医疗保险基金有可能就要因此多花去几倍的医疗费用，同时也挤占医保基金保障重大疾病的空间。

为了防止小病大医，跨级诊疗和住院，医保制度为了鼓励分级就诊，逐渐转诊，根据医院的不同等级，制定了不同的起付标准，也就是设置了一个住院的门槛，医院等级越高的这个门槛就越高。

起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

比如上年度职工年平均工资为8万元，那么当地起付标准的总体比例就是8000元，但不是所有的医院都按照8000元来作为起付标准，而是要根据经医院等级来确定。比如按照成都市的规定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，乡镇卫生院、社区医院等160元，市外转诊起付标准为2000元。

由于当地职工年平均工资不同，每年起付标准不完全一样，基本上每年都会变化。但那些参保单位比较多，职工参保人数比较多的地方，由于医保基金的收入比较高，按照收支平衡的原则，在降低缴费比例的同时，还会调整降低起付标准。同时对于那些经常住院，却是患重大疾病的人员，在一年内多次住院的，从第二次住院开始会逐次降低起付标准直到取消起付标准等。